Кровотеча під час вагітності - місце в структурі акушерської патології

Проблему акушерських кровотеч можна віднести до свого роду вічних проблем, що визначається високою частотою материнської захворюваності та репродуктивних втрат, причиною яких може стати кровотеча під час вагітності. Якщо в медичній установі питання надання допомоги при кровотечі вирішене, то це говорить про рівень підготовки персоналу та рівні надання кваліфікованої допомоги в родопомічних установі.

Якщо вагітність у жінки протікає без ускладнень, то з статевих шляхів не повинно бути виділень патологічного характеру. Кровотеча під час вагітності є загрозливим станом, так як може призвести не тільки до переривання вагітності, а також стати причиною материнської смертності при рясної крововтрати. Своєчасне надання спеціалізованої допомоги це запорука благополучного розвитку вагітності.

Наслідки неправильного прикріплення плаценти

У порожнині матки плацента може прикріплятися до маткової стінці неправильно, тобто розташовується в нижньому матковому сегменті і перекриває внутрішній зів. Дане патологічний стан отримало назву передлежанняплаценти. Кровотеча розвивається майже в кожному третьому випадку, якщо плацента прикріплена в нетиповому місці. Якщо оцінювати відсоток клінічних випадків з розрахунку загальної кількості пологів, то передлежання зустрічається в 0,8%. Незважаючи на відносно низьку частоту, відзначається високий відсоток материнської захворюваності.

Неможливо вказати на якісь чіткі дані про причини розвитку передлежання. Відбувається вплив великої кількості факторів, які можна умовно розділити на материнські і плодові причини. З боку материнського організму причинами є:

перенесені запальні процеси з ураженням декількох шарів стінки матки (ендоміометрит). В окрему групу можна віднести запальні процеси в ранньому періоді після пологів (септичні ускладнення)
оперативні втручання (діагностичні та лікувальні процедури, роздільне вишкрібання, вилущування міоматозного вузла, кесарів розтин та інші)
пороки розвитку матки
різні хвороби нирок, обміну речовин, судинної системи, які призводять до ангіопатія. Факт судинних порушень займає важливе місце серед можливих причин розвитку

Якщо оцінювати особливості самого плодового яйця, то до патологічного прикріплення плаценти призводять зміни ферментативних властивостей трофобласта, коли пізно проявляється його протеолітичнаактивність. З цієї причини нідація плодового яйця відбувається в нижніх відділах матки, де отримує свій розвиток ворсинчастий хоріон. При розростанні хоріона він перекриває внутрішній зів.

Знаючи, що існують сприятливі фактори для розвитку даної патології, можна своєчасно проводити профілактичні заходи і скринінг.

Як скринінгу використовується метод ультразвукового сканування, який повинен проводитися у встановлені терміни вагітності. Уточнення локалізації хоріона і плаценти дозволяє провести профілактику кровотечі, якщо діагностується передлежання плаценти. Скринінг необхідно проводити на дев`ятому тижні, в терміні 16-24 і 32-36 тиждень вагітності. Надалі все визначається склалася клінічної ситуацією, тому лікар призначає ультразвукове дослідження кожної вагітної за показаннями.

Основним клінічним симптомом при передлежанні є маткова кровотеча, яке має ряд характерних особливостей. Найбільш інтенсивні структурні зміни маткового сегмента відбуваються на терміні вагітності 28-30 тижнів, тому саме в цей період найчастіше розвивається кровотеча. Інтенсивність кровотечі залежить від того, до якої міри плацента перекриває внутрішній зів.

У разі повного передлежання епізоди кров`яних виділень спостерігаються, починаючи з другого триместру, поступово набуваючи більш інтенсивний характер. До сих пір існує помилкова думка серед вагітних, що незначні кров`янисті виділення є під час вагітності нормою, тому вони не звертаються своєчасно до лікаря гінеколога. При пізньому зверненні жінки до лікаря відбувається прогресування патологічних змін, епізоди кровотечі повторюються, при цьому анемизация вагітної наростає і її стан погіршується. Навіть при появі мізерних виділень з піхви необхідно відразу звернутися за спеціалізованою допомогою.

Найбільш небезпечним симптомом можна назвати відсутність болю під час кровотечі. Кровотеча виникає на тлі загального благополуччя і гарного самопочуття. Зовнішнє дослідження тіла матки також є безболісним, матка знаходиться в нормальному тонусі. Наявність такого «безболісного кровотечі» має насторожити лікаря в плані можливої наявності у вагітної передлежанняплаценти, щоб можна було своєчасно вжити необхідних заходів з надання термінової допомоги. Вагітна, у якій виявляється передлежання, повинна бути проінформована, що вона знаходиться в групі ризику по розвитку кровотечі.

Структура кровотеч на ранніх термінах

Однією з найпоширеніших причин кровотечі при вагітності є мимовільний викидень. Переривання вагітності може залежати від наявності в організмі жінки порушень на різних рівнях - серцево-судинних захворювань, гострих і хронічних інфекцій, інфантилізму, гормональних порушень та інших причин, в тому числі і патології самого плодового яйця. Має місце комплекс або група факторів, які можна розділити на сприятливі і дозволяють. Фактори з групи привертають сприяють перериванню вагітності, викликаючи зміни або загибель ембріона, а дозволяють - призводять до рефлекторних скорочень матки, при цьому загибель ембріона наступає вже в результаті відшарування хоріона.

Важкою патологією є розвиток вагітності в області шийного каналу або вагітність шеечная.

Відбувається імплантація плодового яйця в нетиповому місці в матці, а в шийковому каналі. Так як в силу анатомічних і функціональних характеристик шийка не може виконувати функцію плодовместилища, то така вагітність переривається на ранніх термінах (після шести тижнів). Характерною особливістю кровотечі при даній патології є те, що воно досить інтенсивне, яскраво-червоного кольору, кров витікає зі статевих шляхів цівкою. Таке інтенсивне кровотеча можна зупинити тільки оперативним шляхом, тому в якості методу лікування повинен бути обраний оперативний метод, тобто проведення операції в обсязі викорінення матки. З гемостатичну метою застосовують тампонаду шийки, але це допускається тільки на етапі передопераційної підготовки.

Джерелом кровотечі на ранніх термінах може бути міхурово занесення. Відбувається структурний переродження ворсин хоріона, і вони перетворюються в гроздьевідних освіти, що складаються з заповнених рідиною бульбашок. В такому випадку настає загибель ембріона. Клінічно це проявляється кровотечею зі статевих шляхів, яке найчастіше розвивається в терміні вагітності 8-12 тижнів. Кровотеча не є рясним, воно помірне і повторюється через якийсь час, при цьому воно не супроводжується больовим синдромом. У деяких випадках разом з кров`ю у вагітної відходять бульбашки, що багато в чому полегшує встановлення діагнозу.

Прогноз при даному захворюванні є несприятливим. Чим довше занос буде залишатися в порожнині матки, тим серйозніше прогноз. Єдино правильна тактика це видалення міхура занесення, тобто спорожнення порожнини матки інструментальними методами. Надалі жінка повинна перебувати під диспансерним наглядом і проходити обстеження. Обов`язково слід контролювати рівень хоріонічного гонадотропіну (оцінка динаміки зворотного розвитку процесу) і досліджувати стан органів черевної порожнини за допомогою рентгенографії з метою своєчасного виявлення ускладнень. Найнесприятливішим і грізним ускладненням міхура занесення є хоріонепітеліома, яка є показанням для проведення курсу хіміотерапії.

Фактори, що призводять до виникнення акушерських кровотеч на пізніх термінах

Якщо у жінки вагітність протікає без ускладнень, то спостерігається збереження тісного зв`язку плаценти і стінки матки. Це забезпечується рядом захисних механізмів, що запобігає появі кровотечі при вагітності. У ряді випадків може статися передчасне відшарування плаценти, яка вимагає прийняття екстрених заходів для надання медичної допомоги. Дана патологія зустрічається відносно рідко, але її значимість визначається масивним характером кровотечі, який може привести до смерті вагітної.

Відбувається передчасне відшарування найчастіше в разі наявності в порожнині матки і плаценті різних запальних і дегенеративних процесів, що призводить до порушення зв`язку між стінкою матки і плацентою. Ця залежність може легко порушитися при певних умовах. Цьому сприяють хронічні ендометрити, міома матки з підслизовим розташуванням вузлів. Також привертають до відшарування плаценти наступні акушерські ускладнення:

многоводие
багатоплідність
великий плід
гестоз

Надмірне розтягування матки, яке відбувається в разі розвитку багатоводдя, багатопліддя або при великих розмірах плода, веде до витончення її стінки, збільшення поверхні плацентарної площадки, витончення плаценти, тому це є фактором, що привертає до її передчасне відшарування. Найбільшу увагу необхідно приділити в тому випадку, якщо розвивається таке ускладнення, як гестоз. Відбуваються зміни з боку судинної системи, особливо це відноситься до системи комплексу матково-плацентарних судин. Зміни зачіпають стінки судин, які стають крихкими, ламкими і призводять до розвитку крововиливу і відшарування плаценти. Найбільш вірогідну групу ризику становлять вагітні з довгостроково поточним гестозом, що супроводжується гіпотрофією плода або швидким наростанням тяжкості гестозу. Подібного роду зміни спостерігаються в організмі жінки також при цукровому діабеті, хронічних інфекціях, захворюваннях з боку судин. Існує думка, що кровотеча при відшаруванні плаценти у молодих, здорових і первобеременних жінок можна пояснити імунологічних кризом - імунним конфліктом між материнськими і плодовими тканинами, в результаті чого відбувається розвиток реакції відторгнення.