передлежання плаценти
передлежанням плаценти називають прикріплення її якою-небудь частиною чи цілком в області нижнього сегмента матки і відношення її до внутрішнього зіву. частота предлежаний плаценти становить 0,5-0,8% від загального числа пологів. підвищення частоти передлежанняплаценти в останні десятиліття пояснюють збільшенням числа абортів і внутрішньоматкових втручань. кровотеча при передлежанні плаценти може виникнути на початку другої половини вагітності, унаслідок формування нижнього сегмента. Найчастіше кровотеча спостерігають в останні тижні вагітності, коли починають з`являтися скорочення матки. Найбільш часто кровотеча виникає під час пологів.
Повне передлежання плаценти - внутрішній зів повністю перекритий плацентою і при піхвовому дослідженні усюди визначається плацентарна тканина, плодові оболонки що пальпують. Неповне (часткове) передлежання плаценти - внутрішній зев не цілком перекритий плацентою і при піхвовому дослідженні за внутрішнім зевом визначається плацента й навколоплідні оболонки. Неповне передлежання плаценти розділяють на крайове і бічне передлежання. При крайовому нижній край плаценти знаходять на рівні краю внутрішнього зева- при бічному - край плаценти частково перекриває внутрішній зів. Поряд з плацентою в обох випадках визначають плодові оболонки. клінічно варіант предлежанія плаценти можна визначити тільки при розкритті маткового зіву на 4-5 см. Тому в практичній роботі розрізняють повне чи неповне передлежання плаценти.
Низьке прикріплення плаценти - нижній край плаценти розташовується на 7 см і менше від внутрішнього зіва, область внутрішнього зіву НЕ захоплює і при піхвовому дослідженні пальпації не доступний. Іноді можна пальпувати шорстку поверхню плодових оболонок, що дозволяє підозрювати близьке розташування плаценти. Шеечная (шеечно-перешеечная) плацента - плацента вростає в шийного каналу в результаті неповноцінного розвитку децидуальної реакції в шийці матки. Це рідкісна, але серйозна клінічна ситуація, труднощі в діагностиці створюють смертельну небезпеку. До цього можна віднести і шеечную вагітність.
При нормальному перебігу вагітності плацента зазвичай розташовується в області дна або тіла матки, по задній стінці, з переходом на бічні стінки, тобто в тих областях, де найкраще кровоснабжаются стінки матки. На передній стінці плацента розташовується дещо рідше, так як передня стінка матки піддається значно більшим змінам, ніж задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці охороняє її від випадкових травм.
Якщо плацента тільки частково перекриває область внутрішнього зіву, то - це неповне передлежання плаценти, яке відзначається з частотою 70-80% від загального числа предлежаний. Якщо плацента повністю перекриває область внутрішнього зіву то, це є повним передлежанням плаценти. Такий варіант зустрічається з частотою 20-30%.
Причини виникнення аномалій розташування плаценти остаточно не з`ясовані, проте їх можна розділити на дві групи:
- залежать від стану організму жінки,
- пов`язані з особливостями плодового яйця.
Найбільш частими причинами є патологічні зміни внутрішнього шару матки (ендометрія) внаслідок запалення, оперативних втручань (вискоблювання, кесарів розтин, видаленням міоматозних вузлів і ін.), Багаторазових ускладнених пологів. Крім того, порушення прикріплення плаценти можуть бути обумовлені міомою матки, ендометріозом, недорозвиненням матки, истмикоцервикальной недостатністю, запаленням шийки матки, багатоплідної вагітністю. Слід зазначити, що передлежання плаценти більш характерно для повторно вагітних жінок, ніж для первісток. У зв`язку з цими факторами, плодове яйце, що потрапляє в порожнину матки після запліднення не може вчасно імплантуватися в верхніх відділах матки, і цей процес здійснюється тільки тоді, коли плодове яйце опустилося вже в її нижні відділи.
Найбільш частим проявом при передлежанні плаценти є повторювана кровотеча з статевих шляхів. Кровотечі можуть виникати в різні періоди вагітності, починаючи з самих ранніх її строків. Однак найчастіше вони спостерігаються вже в другій половині вагітності внаслідок формування нижнього сегмента матки. В останні тижні вагітності, коли скорочення матки стають більш інтенсивними, кровотечі можуть посилюватися.
Причина кровотеч полягає в повторюваної відшарування плаценти, яка нездатна розтягуватися слідом за розтяганням стінки матки при прогресуванні вагітності або початку родової діяльності. При цьому плацента частково відшаровується, і кровотеча відбувається з судин матки. Плід не втрачає кров. Однак йому загрожує кисневе голодування, тому що відшарувалася частина плаценти не бере участі в газообміні.
Провокуючими факторами виникнення кровотечі при вагітності можуть бути: фізичне навантаження, різке кашлевое рух, вагінальне дослідження, статевий акт, підвищення внутрішньочеревного тиску при запорах, теплові процедури (гаряча ванна, сауна).
при повному передлежанні плаценти кровотеча часто з`являється раптово, без болючих відчуттів, і може бути дуже рясним. Кровотеча може припинитися, але через деякий час виникнути знову, або може продовжуватися у виді убогих виділень. В останні тижні вагітності кровотеча відновляється і / або посилюється.
при неповному передлежанні плаценти кровотеча може початися в самому кінці вагітності. Однак частіше це відбувається на початку пологів. Сила кровотечі залежить від величини передлежачої ділянки плаценти. Чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча.
Повторювані кровотечі при вагітності, ускладненої передлежанням плаценти в більшості випадків призводять до розвитку анемії.
Вагітність при передлежанні плаценти часто ускладнюється загрозою переривання, що, обумовлено тими ж причинами, що і виникнення неправильного розташування плаценти. Передчасні пологи найчастіше мають місце у пацієнток з повним передлежанням плаценти.
Для вагітних з передлежанням плаценти характерна наявність зниженого артеріального тиску, що зустрічається в 25% -34% спостережень.
Гестоз (нефропатія, пізній токсикоз) також не є винятком для вагітних з передлежанням плаценти. Це ускладнення, що протікає на тлі порушення функції ряду органів і систем, а також і з явищами порушень згортання крові в значній мірі погіршує характер повторюваних кровотеч.
передлежання плаценти часто супроводжується плодово-плацентарна недостатністю, недостачею кисню для плода і затримкою його розвитку. Відшарувалася частина плаценти вимикається із загальної системи маточно-плацентарного кровообігу і не бере участі в газообміні. При передлежанні плаценти нерідко формується неправильне положення плода (косе, поперечне) або тазове передлежання, які в свою чергу супроводжуються певними ускладненнями.
В акушерській практиці широко вкорінився термін міграція плаценти, який, насправді, не відображає реальної суті того, що відбувається. Зміна розташування плаценти здійснюється за рахунок зміни будови нижнього сегмента матки в процесі вагітності і спрямованості зростання плаценти в бік кращого кровопостачання ділянок стінки матки (до дна матки) у порівнянні з її нижніми відділами. Більш сприятливий прогноз з точки зору міграції плаценти відзначається при її розташуванні на передній стінці матки. Зазвичай процес міграції плаценти протікає протягом 6-10 тижнів і завершується до середини 33-34 тижнях вагітності.
Діагностика передлежанняплаценти
Виявлення передлежанняплаценти не представляє особливих складнощів. Про наявність передлежанняплаценти можуть свідчити скарги вагітної на кровотечі. При цьому повторювані кровотечі з другої половині вагітності, як правило, пов`язані з повним передлежанням плаценти. Кровотеча в кінці вагітності або на початку пологів частіше пов`язане з неповним передлежанням плаценти.
При наявності кровотеч слід уважно оглянути стінки піхви і шийку матки за допомогою дзеркал для виключення травми або патології шийки матки, які також можуть супроводжуватися наявністю кров`яних виділень.
При піхвовому дослідженні вагітної також легко виявляються чіткі діагностичні ознаки, що вказують на неправильне розташування плаценти. Однак таке дослідження необхідно виконувати максимально дбайливо, з дотриманням всіх необхідних правил запобігання можливого кровотечі.
В даний час найбільш об`єктивним і безпечним методом діагностики передлежання плаценти є ультразвукове дослідження (УЗД), яке дозволяє встановити сам факт передлежанняплаценти і варіант передлежання (повне, неповне), визначити розміри, структуру і площа плаценти, оцінити ступінь відшарування, а також отримати точне уявлення про міграцію плаценти.
Якщо при УЗД виявлено повне передлежання плаценти, то піхвове дослідження проводити, взагалі не слід. Критерієм низького розташування плаценти в III триместрі вагітності (28 - 40 тижнів) є відстань від краю плаценти до області внутрішнього зіву 5 см і менше. Про передлежанні плаценти свідчить виявлення плацентарної тканини в області внутрішнього зіву.
Про характер локалізації плаценти в II і III триместрах вагітності (до 27 тижнів) судять за співвідношенням відстані від краю плаценти до області внутрішнього зіву, з величиною діаметра (БПР) голови плода.
При виявленні неправильного розташування плаценти слід проводити динамічне дослідження для контролю за її міграцією. Для цих цілей доцільно виконання як мінімум трикратного ехографічного контролю протягом вагітності в 16, 24-26 і в 34-36 тижнів.
УЗД слід проводити при помірному наповненні сечового міхура. За допомогою УЗД можливо також визначення наявності скупчення крові (гематоми) між плацентою і стінкою матки при відшаруванні плаценти (в тому випадку якщо не відбулося вилиття крові з порожнини матки). Якщо ділянка відшарування плаценти займає не більше 1/4 площі плаценти, то прогноз для плода є відносно сприятливим. У тому випадку якщо гематома займає більше 1/3 площі плаценти, то найчастіше це призводить до загибелі плоду.
Медичний супровід вагітних з передлежанням плаценти
Характер ведення і лікування вагітних з передлежанням плаценти залежить від вираженості кровотечі і величини крововтрати.
У першій половині вагітності якщо кров`яні виділення відсутні, то вагітна може перебувати вдома під амбулаторним наглядом з дотриманням режиму виключає дію провокуючих чинників здатних викликати кровотечу (обмеження фізичного навантаження, статевого життя, стресових ситуацій і т.п.)
Спостереження і лікування при терміні вагітності понад 24 тижнів здійснюється тільки в акушерському стаціонарі.
Лікування, спрямоване на продовження вагітності до 37 - 38 тижнів можливе, якщо кровотеча необільное, а загальний стан вагітної та плода задовільний. Навіть, незважаючи на припинення кров`яних виділень із статевих шляхів, вагітні з передлежанням плацента ні за яких умов не може бути виписана зі стаціонару до пологів.
Ведення вагітних в акушерському стаціонарі передбачає: дотримання суворого постільного режиму-застосування ліків забезпечують оптимізацію нормалізацію скорочувальної діяльності-лікування анемії і плодово-плацентарної недостатності.
Показаннями до кесаревого розтину в екстреному порядку незалежно від терміну вагітності є: повторювані кровотеченія- поєднання невеликих крововтрат з анемією і зниженням артеріального тиску-одномоментна рясна кровопотеря- повне передлежання плаценти і почалося кровотеча.
Операцію виконують за життєвими показаннями з боку матері незалежно від терміну вагітності та стану плода.
У тому випадку якщо вагітність вдалося доносити до 37-38 тижнів і зберігається передлежання плаценти, в залежності від ситуації, що склалася в індивідуальному порядку вибирають найбільш оптимальний спосіб розродження.
Абсолютним показанням до кесаревого розтину в плановому порядку є повне передлежання плаценти. Пологи через природні родові шляхи в цій ситуації неможливі, так як перекриває внутрішній зів плацента, не дозволяє передлежачої частини плода (голівка плода або тазовий кінець) вставитися у вхід таз. Крім того, в процесі наростання скорочень матки, плацента буде відшаровується все більш і більш, а кровотеча значно посилюється.
При неповному передлежанні плаценти і при наявності супутніх ускладнень (тазове передлежання, неправильне положення плоду, рубець на матці, багатоплідна вагітність, виражене багатоводдя, вузький таз, вік первісток старше 30 років та ін.) слід також виконати кесарів розтин в плановому порядку.
Якщо вищевказані супутні ускладнення відсутні і немає кров`яних виділень, то можна дочекатися моменту початку самостійної родової діяльності з подальшим раннім розкриттям плодового міхура. У тому випадку якщо після розтину плідного міхура все-таки почалася кровотеча, то необхідно вирішити питання про виконання кесаревого розтину.
Якщо при неповному передлежанні плаценти кровотеча виникає до початку родової діяльності, то розкривають плодовий міхур. Необхідність і доцільність цієї процедури обумовлена тим, що при розтині плодових оболонок головка плода вставляється у вхід в таз і притискає відшарувалася частина плаценти до стінки матки і таза, що сприяє припиненню подальшого відшарування плаценти і зупинці кровотечі. Якщо кровотеча після розтину плідного міхура триває і / або шийка матки незріла, то виробляють кесарів розтин. У разі зупинки кровотечі можливе ведення пологів через природні родові шляхи (за сприятливої акушерської ситуації).
Кровотеча може початися і на ранніх етапах розвитку родової діяльності з моменту перших сутичок. У цьому випадку також показано раннє розтин плодового міхура.
Таким чином, ведення пологів при неповному передлежанні плаценти через природні родові шляхи можливо, якщо: кровотеча зупинилася після розтину плідного міхура-шийка матки зрелая- родова діяльність хорошая- є головне передлежання плода.
Однак кесарів розтин є одним з найбільш часто обираються акушерами методів розродження при передлежанні плаценти і виконується з частотою 70% -80% при даній патології.
Іншими типовими ускладненнями під час пологів при неповному передлежанні плаценти є слабкість родової діяльності і недостатнє постачання плода киснем (гіпоксія плода). Обов`язковою умовою ведення пологів через природні родові шляхи є постійний моніторний контроль за станом плоду і скорочувальної діяльністю матки.
Після народження дитини кровотеча може відновитися через порушення процесу відділення плаценти, так як плацентарна майданчик розташовується в нижніх відділах матки, скорочувальна здатність яких знижена.
Рясні кровотечі нерідко виникають в ранньому післяпологовому періоді у зв`язку зі зниженням тонусу матки і пошкодженням великої судинної мережі шийки матки.
Профілактика передлежанняплаценти
Профілактика передлежанняплаценти полягає в зменшенні кількості абортів, в ранньому виявленні та лікуванні різних запальних захворювань органів репродуктивної системи і гормональних порушень.
Читайте також:
