Рахіт у дітей

Рахіт у дітей - захворювання, обумовлене дефіцитом вітаміну Д. Вітамін Д виробляється шкірою під дією ультрафіолетових променів, а також міститься в деяких продуктах. Вітамін Д активно сприяє засвоєнню кальцію з кишечника і правильному його розподілу в організмі, що дуже важливо для розвитку кісткової тканини, роботи центральної нервової системи, інших органів. Найчастіше рахіт виникає у дітей молодшого віку, тобто в перші три роки життя.

Ознаки рахіту у дітей

Початковий період рахіту.

В даний час вважають, що природженого рахіту не буває. Те, що раніше брали за вроджену форму цього захворювання, насправді - пороки розвитку кісткової системи. перші ознаки рахіту у дітей виникають частіше на 2-3 місяці життя. Батьки помічають зміна поведінки дитини: з`являються занепокоєння, лякливість, надмірна збудливість - здригання під гучний крик, раптової спалаху світла і т.п. Сон стає поверхневим, тривожним. Відзначається підвищена пітливість, особливо обличчя і волосистої частини голови. Пот має кислий запах, подразнює шкіру, викликаючи свербіж. Дитина треться головою об подушку, з`являється облисіння потилиці. Нормальний для цього віку високий тонус м`язів поступово змінюється гіпотонією, тобто зниженим м`язовим тонусом. При обмацуванні кісток черепа можна виявити податливість швів і країв великого джерельця. Намічаються потовщення на ребрах ( «чотки»). З боку внутрішніх органів змін немає.

Період розпалу рахіту.

Найчастіше період розпалу рахіту припадає на кінець першого півріччя життя і характеризується ще більш значними нервово-м`язовими розладами, аж до затримки психомоторного і фізичного розвитку: дитина неохоче повертається на живіт і спину, що не робить спроби сісти, коли його тягнуть за ручки, рідше гулит, немає лепету (вимови складів). Процеси остеомаляції, тобто розм`якшення кісток, особливо яскраво виражені при гострому перебігу, спостерігаються в плоских кістках черепа. Згодом може розвинутися уплощением потилиці, часто одностороннє. Характерні для цього періоду зміни в конфігурації грудної клітини - її «вдавлення» в нижній третині грудини ( «груди шевця») або «вибухне» ( «курячі груди»). Можливо О-образне, а також (значно рідше) Х-образне викривлення ніг і формування звуженого ( «плоскорахитического») таза. Іноді спостерігається розростання некальціфіцірованной кісткової тканини (ріст якої в нормі припиняється після кальцифікації), що веде до утворення лобових і тім`яних горбів, збільшення окружності голови, потовщення в області зап`ястя ( «браслети»), в місцях переходу кісткової тканини в хрящову на ребрах ( «чотки »).

характерні для рахіту зміни в кістках можна побачити на рентгенограмах. Однак в даний час діагностику рахіту практично завжди проводять по клінічній картині, причому враховуються тільки кісткові зміни. Рентгенологічні дослідження через їх побічних дій з цією метою не застосовуються.

Період одужання рахіту.

Для цього періоду характерні поліпшення самопочуття дитини, ліквідація неврологічних розладів. Поліпшуються або нормалізуються статичні функції - дитина починає краще сидіти, стояти і ходити (відповідно до віку), однак м`язова гіпотонія і деформація скелета зберігаються довго. Рівень фосфору досягає норми або дещо перевищує її. Невелике зниження кальцію в крові може зберігатися.

Нормалізація біохімічних показників свідчить про перехід рахіту з активною в неактивну фазу - період залишкових явищ. Зараз цей період найчастіше відсутня, так як рахіт, як правило, протікає в досить легкій формі, не залишаючи наслідків. Раніше, особливо у воєнний час, у дітей, які перехворіли на рахіт, на все життя залишалися надмірно велика голова, деформована грудна клітка, викривлені ноги, вузький таз (у жінок це часто служило причиною ускладнених пологів).

Активна фаза рахіту спостерігається тільки у дітей до року, в період бурхливого зростання. Зараз не ставлять діагноз «пізній рахіт» дітям дошкільного та шкільного віку, коли вже немає бурхливого росту організму дитини. Болі в кінцівках і деформації їх в цьому віці (те, що раніше брали за пізній рахіт) насправді пояснюються іншими причинами.

Лікування рахіту у дітей

«Ідеологія» лікування рахіту полягає в усуненні всіх викликали його причин Лікування повинно бути комплексним і тривалим. При цьому в даний час більше значення надається неспецифическому (тобто спрямованого на загальне зміцнення організму) лікування.

Неспецифічне лікування рахіту у дітей:

раціональне (природне) вигодовування;
організація режиму дня, відповідного віку дитини;
забезпечення тривалого перебування дитини на свіжому повітрі з достатньою інсоляцією (1);
лікувальна гімнастика і масаж;
загартовування;
лікування супутніх захворювань.

Специфічне лікування рахіту у дітей:

Для специфічного лікування рахіту у дитини призначають вітамін Д, препарати кальцію і фосфору. Вміст вітаміну Д вимірюється в міжнародних одиницях (МО). На упаковці цього вітаміну обов`язково вказано його зміст в одній краплі. У порівнянні з недавнім минулим, зараз у багато разів знизили лікувальні дози вітаміну Д. Наприклад, раніше навіть при легких формах рахіту на курс лікування призначали до 600-800 тис. МО за 15-30 днів, в той час як зараз середня доза становить не більше 100-150 тис. за 30-60 днів. Після закінчення лікувального курсу призначають тривало профілактичні дози вітаміну Д, не більше 400 МО на добу (як правило 100-200 МО). Збільшення профілактичної дози, скажімо, в 6 разів може призвести до гіпервітамінозу. Багато лікарів взагалі не рекомендують застосовувати вітамін Д в лікувальних дозах, враховуючи можливі ускладнення, пов`язані з його передозуванням. Все більше з`являється прихильників індивідуального його застосування після визначення вмісту в крові активних метаболітів. Як було сказано вище, рівень їх у дітей з рахітом дуже часто нормальний. Багато авторів пропонують призначати дітям не вітамін Д, а комплекс полівітамінів, куди входить в помірній дозі і вітамін Д (Полівіт Бебі, Мульти Табс, Біовіталь Гель та ін.), Так як рахіт, як правило, супроводжується полигиповитаминозу (тобто дефіцитом цілого ряду вітамінів). У цей комплекс обов`язково входить вітамін А, який зменшує ризик розвитку передозування вітаміну Д. Якщо все-таки при лікуванні рахіту вирішено призначити вітамін Д, рекомендують помірні дози. Як правило, призначають вітамін Д3 (холекальциферол) - видехол, вигантол. Багато лікарів віддають перевагу водорозчинних вітамінів Д, так як він краще засвоюється в кишечнику і дія його більш тривало в порівнянні з масляним розчином. В даний час є і більш активні форми (метаболіти) вітаміну Д - оксидевит, альфакальцідіол, рокальтрол, кальцитріол. Однак їх настійно не рекомендують застосовувати для лікування рахіту, так як вони можуть швидко привести до гіпервітамінозу і гіперкальціємії. В даний час відмовилися від проведення штучного УФО дітям раннього віку, враховуючи можливий канцерогенний ефект від його впливу в подальшому. Потрібно пам`ятати, що чутливість до ультрафіолетових променів тим вище, чим менше вік дитини. Тому влітку прямі сонячні ванни дітям до одного року також протипоказані. Вкрай обережно вони призначаються дітям від одного року до трьох років. В осінньо-зимовий і весняний періоди прямі сонячні промені не викликають перегрівання, відкрита поверхню тіла незначна, тому потрапляння їх на обличчя дитини не тільки припустиме, але й необхідно.

Не вирішено до кінця питання про додаткове призначення препаратів кальцію і фосфору. Вважають, що якщо харчування дитини добре збалансовано, то додаткове введення кальцію, особливо одночасно з вітаміном Д, може привести до розвитку гіперкальціємії. Багато лікарів призначають, особливо недоношеним дітям, препарати фосфору. Нерідко додають препарати магнію, що сприяє використанню природних резервів вітаміну Д, фосфору і кальцію.

Профілактика рахіту у дітей

В даний час рекомендують в основному неспецифічні методи профілактики - як до, так і після народження дитини.

Профілактика рахіту до народження дитини:

повноцінне харчування вагітної;
тривалі прогулянки на свіжому повітрі;
заняття фізкультурою;
постійно (за три місяці до настання вагітності і всю вагітність) - комплекс вітамінів з мікро-і макроелементами для вагітних ( «Прегнавіт», «матерна», «витрум пренатал» і ін.).

Вагітна жінка повинна отримувати повноцінне, різноманітне харчування з достатнім вмістом білків, жирів, вуглеводів і вітамінів. Однак потрібно в усьому вибирати золоту середину. Наприклад, надмірне захоплення соками не приведе ні до чого, крім розлади з боку органів травлення, що негативно позначиться і на дитину. У той же час тільки для покриття потреби у вітаміні С жінка повинна випивати 2 літри соку в день, що, звичайно, нереально. Саме тому всі жінки за три місяці до настання вагітності, потім всю вагітність і протягом усього годування грудьми без перерви повинні приймати спеціальний комплекс полівітамінів з мікроелементами, що попереджає не лише розвиток рахіту у їхніх дітей, а й значно знижує ризик вроджених вад розвитку. Останні дуже часто виникають при нестачі у вагітної фолієвої кислоти.

Майбутня мати повинна не тільки проводити якомога більше часу на повітрі, що більшість з них виконує, але і обов`язково займатися фізкультурою (комплекс вправ для вагітних). У жодній країні світу, крім Росії, не належать до вагітної, як до тяжкохворого людині. У нас, на жаль, турбота про майбутньої матері нерідко зводиться до порад: «Полеж, відпочинь, нічого не роби, що не рухайся».

Вагітним не призначають УФО і великі дози вітаміну Д, що було поширене ще кілька років тому, так як є відомості про те, що у дітей, матері яких отримували під час вагітності УФО, пошкодження нервової системи розвиваються частіше і протікають важче. При великих дозах вітаміну Д легко пошкоджується плацента, у дітей розвивається затримка внутрішньоутробного розвитку, тобто діти народжуються ослабленими, з різними захворюваннями внутрішніх органів.

Майбутня мати повинна з ранніх строків вагітності перебувати під постійним наглядом в жіночій консультації, так як попередження різних ускладнень в чому сприяє народженню здорової дитини, що також попереджає подальший розвиток рахіту.

Профілактика рахіту у дітей після народження:

правильне вигодовування (так, у всіх дітей з рахітом виявлений дефіцит заліза, часто при відсутності дефіциту вітаміну Д);
режим дня, що відповідає віку дитини;
прогулянки на свіжому повітрі і в той же час відмова від повітряних ванн під прямими сонячними променями (прогулянки в тіні дерев);
загартовування;
масаж і гімнастика;
постійний прийом матір`ю, яка годує полівітамінів або спеціальних сумішей, збагачених мікронутрієнтів (тобто вітамінами і мікроелементами);
за призначенням лікаря - полівітаміни для грудних дітей (Мульти-Табс, Полівіт Бебі, Біовіталь Гель та ін.) - питання про профілактичному прийому вітаміну Д повинен вирішувати вирішувати лікар.

В профілактиці рахіту у дітей, безумовно, перше місце займає грудне вигодовування. До 4-6 місяців дитину потрібно годувати тільки грудним молоком. При правильному харчуванні матері, особливо якщо вона продовжує безперервно приймати або спеціальні полівітаміни, або суміші для вагітних і годуючих, збагачені мікронутрієнтів ( «Казкове харчування для вагітних і матерів», «Енфа мама» і ін.), Грудне молоко повністю покриває потребу дитини в вітамінах та мікроелементах. Після 4-6 місяців необхідно вводити прикорм (овочеве і фруктове пюре, каші, соки, м`ясо, рибу). При штучному вигодовуванні адаптованими, тобто максимально наближеними за складом до грудного молока, сумішами дитина також отримує достатню кількість мікронутрієнтів. Однак для попередження рахіту недостатньо тільки правильного вигодовування. Колосальну роль грають також правильний режим дня з тривалими прогулянками, загартовування, масаж і гімнастика.

Педіатри кажуть: «Краще невеликий рахіт, ніж гіпервітаміноз Д». І це дійсно так. В сучасних умовах, як уже було сказано, рахіт протікає досить легко, при правильному лікуванні практично не залишаючи наслідків. Гіпервітаміноз Д (Д-вітамінна інтоксикація) - захворювання, обумовлене як прямим токсичною дією препарату на клітинні мембрани, так і підвищеним вмістом його в крові і сечі, що викликає відкладення солей кальцію в стінках судин, в першу чергу нирок і серця. Надалі це призводить найчастіше до хронічного пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності, тобто дитина стає інвалідом. Гіпервітаміноз Д не завжди обумовлений передозуванням вітаміну Д - він може бути пов`язаний з індивідуальною підвищеною чутливістю до цього вітаміну, коли навіть помірні його дози призводять до інтоксикації.

Розрізняють гостру і хронічну Д-вітамінну інтоксикацію. Гостра Д-вітамінна інтоксикація розвивається частіше у дітей першого півріччя життя при масивному прийомі вітаміну протягом відносно короткого проміжку часу (2-3 тижні). При індивідуальній гіперчутливості вона проявляється з самого початку введення препарату в дозах, близьких до фізіологічних. Різко знижується апетит, часто спостерігається блювота, швидко зменшується маса тіла, виникає зневоднення, розвивається спрага, стілець має схильність до закрепів, але може бути нестійким і рідким. Дитина може на короткий час непритомніти, іноді бувають судоми.

Хронічна Д-вітамінна інтоксикація виникає на тлі тривалого (6-8 міс. І більше) прийому препарату в помірних дозах, але все-таки перевищують фізіологічну потребу в ньому. Характеризується менш вираженою клінічною картиною: підвищена дратівливість, поганий сон, слабкість, болі в суглобах, поступове наростання дистрофії, передчасне закриття великого джерельця, і, найголовніше, зміни з боку серцево-судинної та сечової систем з розвитком в подальшому хронічних ушкоджень серцевого м`яза і ниркової тканини.

Лікування гіпервітамінозу Д проводять в стаціонарі. Воно включає скасування вітаміну Д і інсоляції, призначення вітамінів А, Е, внутрішньовенного введення рідини в поєднанні з сечогінними. У важких випадках призначається короткий курс преднізолону

Євгенія Капранова
Доцент кафедри дитячих хвороб ММА ім. І.М. Сеченова, к.м.н.