Лікування атопічного дерматиту у дітей

Атопічний дерматит у дітей, одне з найбільш поширених шкірних захворювань у немовлят і дітей, починається зазвичай протягом перших 6 місяців життя і нерідко продовжується і в дорослому віці. Часто використовуються й інші терміни для позначення цієї ж патології. Найпоширеніший - екзема, запропонований навіть новий термін: «Синдром атопічний екземи / дерматиту». Раніше широко застосовувалися такі терміни як дифузний нейродерміт Брока, почесуха Бенье, екзематоід, конституціональна екзема і ін. У нашій країні майже всі поразки шкіри у дітей називалися діатезом. Атопічний дерматит був внесений до групи алергічних захворювань в 1933 році на підставі зв`язку цієї форми екземи з бронхіальною астмою і алергічний риніт. дійсно, атопічний дерматит у дітей найбільш часто є першим проявом цієї атопічний тріади. поширеність атопічного дерматиту у дітей в різних країнах продовжує зростати, подібно до інших атопічним захворювань. Захворювання негативно позначається на хворих та їхніх родин, приводячи до порушення сну, психологічних проблем і зростання фінансових витрат.
Для атопічного дерматиту характерні спадкова схильність до алергії, вікова морфологія висипів, стадійність розвитку і схильність до хронічного рецидивуючого перебігу.

Що таке атопия?

Атопією називають генетичну схильність до вироблення надмірної кількості імуноглобуліну Е у відповідь на контакт з алергенами навколишнього середовища. Термін «атопія», що походить від грецького слова, що означає «чужорідний», вперше введений A.F.Coca в 1922 році для визначення спадкових форм підвищеної чутливості організму до факторів навколишнього середовища. Проявами атопії є різні алергічні захворювання і їх поєднання. Термін «алергія» часто використовується як синонім алергічних захворювань, медіатором яких є імуноглобулін Е, але у частини хворих на ці недуги рівні цього імуноглобуліну виявляються нормальними, і тоді виділяється не опосередкований імуноглобуліном Е варіант перебігу захворювання.

Клінічні форми атопічного дерматиту в залежності від віку.

Атопічний дерматит підрозділяється на 3 послідовні фази: дитячу, дитячу і дорослу, і в кожної є характерні особливості.

Дитяча форма атопічного дерматиту спостерігається у дитини з моменту народження до 2 років. Улюблена локалізація: обличчя, розгинальні поверхні кінцівок, може поширюватися на тулуб. Характерно мокнутие, утворення кірок, сухість шкіри. Часто загострюється при введенні прикорму і при прорізуванні зубів.

Дитяча форма атопічного дерматиту (2-12 років): шкірні висипання переважно на згинальних поверхнях кінцівок, на шиї, в ліктьових і підколінних ямках і на тилу кисті. Характерні гіперемія і набряк шкіри, лихенификация (потовщення і посилення шкірного малюнка), папули, бляшки, ерозії, тріщини, расчеси і скоринки. Тріщини особливо болючі на кистях і підошвах. Може відзначатися гіперпігментація повік через розчісування, появу характерної складки шкіри під очима під нижнім століттям (лінія Денье-Моргана).

У дорослому формі атопічного дерматиту виділяється підліткова форма (до 18 років). У підлітковому періоді можливо як зникнення висипань (частіше у юнаків), так і різке загострення дерматиту зі збільшенням площі ураження, ураженням обличчя і шиї (синдром червоного особи), області декольте і шкіри кистей рук., Навколо зап`ясть і в ліктьових ямках. Доросла форма нерідко триває в зрілому віці. Переважає поразка згинальних поверхонь в області природних складок, обличчя та шиї, тильній поверхні кистей, стоп, пальців. Мокнутие зазвичай свідчить про приєднання вторинної інфекції. Але в будь-якій фазі типові сухість шкіри, свербіж шкіри, потовщення шкіри з посиленням шкірного малюнка (лихенификация), лущення, гіперемія і типові для кожного віку висипання. Формується порочне коло: свербіж - розчухи - висип - свербіж. До обов`язкових критеріїв діагнозу відносяться свербіж, хронічний рецидивуючий перебіг, атопія у самого хворого або родичів і типові по вигляду і локалізації висипання. Є ще багато додаткових симптомів, які не обов`язкових, але нерідко дуже яскравих. Діагноз атопічного дерматиту залежить від виключення таких захворювань, як короста, алергічний контактний дерматит, себорейний дерматит, псоріаз та іхтіоз.
Шкіра при атопічний дерматит змінена навіть поза загостренням і на зовні незмінених ділянках шкіри. Її структура і водний баланс порушені. Це диктує необхідність особливого догляду за шкірою.

Спадкова схильність і фактори, які відіграють роль у реалізації атопічного дерматиту.

У 80% випадків сімейний анамнез обтяжений, причому частіше по лінії матері, рідше по лінії батька, а часто - по обидва. Якщо атопические захворювання є у обох батьків, ризик захворювання у дитини складає 60-80%, якщо у одного - 45-50%, якщо обидва здорові - 10-20%. Ендогенні фактори в поєднанні з різними екзогенними факторами призводять до розвитку клінічних проявів захворювання.
У перші роки життя атопічний дерматит у дітей є наслідком харчової алергії. Частою причиною є білки коров`ячого молока, яйця, злаки, риба, а також соя. Відомі переваги грудного вигодовування, але необхідно дотримання гіпоалергенної дієти матір`ю, яка годує. Але в деяких випадках, коли сама мати страждає важкою алергією, доводиться застосовувати штучне вигодовування молочними сумішами на основі високогідролізірованних або частково гідролізованих молочних білків, рідше соєві суміші.
З віком провідна роль харчової алергії зменшується (наприклад, до 90% дітей, не переносили коров`яче молоко, набувають здатність його переносити - толерантність - до 3 років), і на перший план виходять такі алергени, як кліщ домашнього пилу, пилок, спори цвілевих грибів . Особливу роль в перебігу атопічного дерматиту грає стафілокок. Він висівається з 93% дільниць ураженої і з 76% інтактною (не зміна на вигляд) шкіри. Стафілокок виробляє ендотоксини з властивостями суперантігенов і може підтримувати хронічне запалення при атопічний дерматит.

Атопічний марш.

атопічний марш є природним ходом розвитку проявів атопії. Він характеризується типовою послідовністю розвитку клінічних симптомів атопічний хвороби, коли одні симптоми стають більш вираженими, тоді як інші йдуть на спад. Зазвичай клінічні симптоми атопічного дерматиту передують появі бронхіальної астми та алергічного риніту. За даними декількох досліджень, приблизно у половини пацієнтів з атопічним дерматитом надалі розвивається бронхіальна астма, особливо при важкому атопічний дерматит, і у двох третин - алергічний риніт. У дітей з атопічний дерматит при самому легким перебігом захворювання не було зазначено розвитку алергічного риніту або бронхіальної астми. Ступінь тяжкості атопічного дерматиту можна розглядати як фактор ризику бронхіальної астми. За даними досліджень, при важкому атопічний дерматит ризик розвитку бронхіальної астми становить 70%, при легкому - 30%, а в цілому серед всіх дітей - 8-10%. Тому так важливо, щоб лікування було спрямоване не тільки на запобігання загострень самого атопічного дерматиту, але і на те, щоб попередити розвиток інших форм атопічний хвороби.

Захворювання негативно позначається на якості життя хворих та їх сімей, а також вимагає чималих витрат. Дослідження показали, що догляд за дитиною з атопічний дерматит пов`язаний з великим стресом, ніж догляд за дитиною з інсулінозалежним цукровим діабетом.

Лікування атопічного дерматиту

В даний час повне лікування від атопічного дерматиту не представляється можливим. Атопічний дерматит - хронічне захворювання, що вимагає тривалого контролю за перебігом хвороби. Необхідний комплексний підхід до терапії. Лікування складається з підбору найбільш адекватних комбінацій допоміжної базисної терапії (догляд за шкірою) і протизапальної терапії в міру необхідності. Виняток або зниження контакту з алергеном і зменшення неаллергенних впливів попереджає загострення захворювання. Ефективність терапії при атопічний дерматит значно підвищується за умови навчання пацієнта, його батьків і родини в системі аллергошкол.

Основні цілі терапії атопічного дерматиту.

1. Усунення або зменшення запальних змін на шкірі та свербежу.
2. Відновлення структури і функції шкіри, нормалізація вологості шкіри.
3. Запобігання розвитку важких форм захворювання.
4. Лікування супутніх захворювань.
5. Запобігання прогресії атопічний хвороби (атопічного маршу).

Усунення контакту з алергеном.

При лікуванні атопічного дерматиту важливу роль відіграють заходи щодо зменшення контакту з алергенами. У ранньому віці основну роль грають дієтичні обмеження.
Дієта, як правило, включає в себе уникнення яєць і коров`ячого молока, а також екстрактивних речовин, харчових добавок, консервантів, емульгаторів, смажених страв копченостей, соусів, газованих напоїв і продуктів з високою аллергізірущей активністю (мед, шоколад, какао), незалежно від того, були вони причинним фактором чи ні. При цьому приблизно в 90% випадках харчовими продуктами, що викликають загострення атопічного дерматиту є молоко, яйця, арахіс, соя, пшениця і риба. Якщо харчовий алерген є значущим, то його усунення з дієти призводить до значущого клінічного поліпшення. Але, оскільки практично будь-який продукт може викликати алергічну реакцію, то підбір такої елімінаційної дієти (дієти з виключенням певних продуктів) повинен бути строго індивідуальним і грунтуватися на доведеній непереносимості продукту. Крім цього рекомендується зменшення кількості солі в їжі.
У більш старшому віці все більшу роль відіграють заходи щодо елімінації (усунення з навколишнього середовища) алергенів кліща домашнього пилу, алергенів тварин, цвілевих грибків, пилку і т.д.
Деякі заходи слід застосовувати незалежно від того, який саме алерген є винним. Перш за все мова йде про зменшення контакту з пилом, рекомендацій з прибирання та по догляду за постільною білизною. Не слід ставити комп`ютер, телевізор та іншу побутову техніку в спальні. У будинку, де живе алергік, категорично не можна палити.
Також слід уникати контакту з іррітантамі (дратівливими речовинами), в тому числі лужним милом і детергентами, що входять до складу звичайних засобів побутової хімії, уникати дратівної дії факторів температури і вологості, структури тканини. Не користуйтеся закритою облягає одягом, а замініть її просторими речами з бавовни або змішаних тканин, щоб уникнути перегріву. Найбільш важливими якостями в даному випадку, очевидно, є повітропроникність і м`якість (одяг не повинен натирати!). Два рандомізованих контрольованих дослідження виявили, що з точки зору комфорту і відсутність роздратування шкіри велику роль грали такі фактори, як текстура або м`якість / грубість тканини, ніж використання натурального або синтетичного матеріалу. Нігті треба коротко стригти, щоб не пошкодити шкіру при розчісуванні.
Що стосується такого заходу, як використання спеціальних противоалергенні захисних чохлів, непроникних для алергенів, то цей захід також може виявитися корисною всім хворим на атопічний дерматит. Про це говорять дані медичних досліджень. Так, в 12-місячному дослідженні у дорослих застосування спеціальних захисних чохлів на постіль призвело до клінічного поліпшення перебігу атопічного дерматиту навіть у пацієнтів, у яких не було виявлено гіперчутливість до кліща домашнього пилу. Це свідчить про те, що такі чохли зменшують контакт з цілим рядом факторів (з алергенами інших груп, дратівливими факторами і навіть, можливо, з бактеріальними суперантігеном).

Роль алерген-специфічної імунотерапії.
Якщо встановлено причинний алерген, важливого значення набуває алерген-специфічна імунотерапія (Асіта). Отримані дані говорять про те, що АСИТ може не тільки запобігти загострення атопічного дерматиту, але і перешкодити прогресуванню атопічного маршу.

Які засоби системного (загального) дії застосовуються при атопічний дерматит?
Перш за все, антигістамінні препарати. Показання до їх призначення обумовлено найважливішою роллю гістаміну в механізмах розвитку свербежу.
У дослідженні ETAC (по-англійськи: Лікування Дитину з атопією на Ранньому Етапі) вивчалася роль цетиризина (зиртек) в запобіганні розвитку атопічного маршу. Немовлята отримували лікування високими дозами цетиризина (0.25 мг / кг два рази на день) або плацебо. Результати дослідження не зовсім однозначні, але в цілому застосування Зиртека призвело до зниження ризику розвитку бронхіальної астми в 2 рази у дітей з сенсибілізацією до аероаллергенам.
Антигістамінні препарати першого покоління призначаються в період вираженого загострення, коли їх седативний ефект необхідний. Для тривалого застосування вибирають препарати 2 і 3 покоління, тому що вони не викликають сонливості, сухості в рту- немає необхідності в частій зміні препарату.

Використовуються також препарати з мембраностабілізуючівластивості (кетотифен, кромогликат натрій).
Терапевтичний ефект з`являється через 3-4 тижні.

Застосовуються ентеросорбенти, препарати для корекції дисбактеріозу, ферменти, вітамінні препарати. Відновлення порушеної кишкової флори в більшості випадків надає позитивний ефект. Обов`язково проводиться перевірка на паразитарні інфекції, а при їх виявленні - специфічне лікування.

Системні антибіотики застосовуються при підвищенні температури і лимфадените, явних ознаках вторинної інфекції.
Воліють групу макролідів і цефалоспорини 2-3 покоління.

В особливо важких, завзятих випадках, при наявності великих ерозованих поверхонь шкіри застосовують системні гормони (глюкокортикоїди).

Іноді призначаються засоби, що регулюють функцію нервової системи.
При звичайному неускладненому перебігу атопічного дерматиту при відсутності ознак імунологічної недостатності імунотерапія не призначається.

Зовнішня (місцева, топическая) терапія атопічного дерматиту.

Без зовнішньої терапії неможливо уявити собі лікування атопічного дерматітіта.

Цілі зовнішньої терапії атопічного дерматиту:

Придушення запалення в шкірі і пов`язаних з ним основних симптомів гострої (гіперемія, набряк, свербіж) і хронічної (лихенификация, свербіж) фаз захворювання.
Усунення сухості шкіри.
Профілактика вторинної інфекції.
Відновлення пошкодженого епітелію.
Поліпшення бар`єрної функції шкіри.

Використання зволожувачів спільно з гідратацією може сприяти відновленню і збереженню бар`єру рогового шару. Усунення сухості шкіри - найважливіша частина терапії. Заборона купання є помилкою, але при цьому необхідно дотримуватися кількох простих правил:

Ванна або душ повинні бути помірно теплими. Оптимальна тривалість - близько 20 хвилин. Краще, якщо це можливо, використовувати дехлорірованной воду (фільтри або відстоювання води у ванні протягом 1-2 годин з наступним додаванням окропу.
Не можна користуватися мочалками, розтирати шкіру. Можна використовувати тільки високоякісні гіпоалергенні миючі засоби з нейтральним рН.
Після купання шкіру слід промокнути м`яким рушником (не витирати насухо і не розтирати!) І нанести протягом 3 хвилин пом`якшувальний засіб (Бепантен, Ліпікар, F-99 і т.д.).
Слід уникати купання в басейнах з хлорованою водою. У деяких випадках негативного впливу можна уникнути, застосовуючи після сеансу душ з використанням м`яких очищувальних засобів, з подальшим нанесенням зволожуючих і пом`якшуючих шкіру препаратів.

При загостреннях застосовують зовнішні гормональні препарати топічного (місцевого) дії. Перевага віддається препаратам останнього покоління (Адвантан, Елоком). Терапію починають з високоактивних засобів (3-5 днів), а потім (при необхідності) продовжити терапію менш активним препаратом (до 2-3 тижнів). Не можна застосовувати фторовані гормони дітям перших років життя, а також всім пацієнтам - на обличчя, шию, в природних шкірних складках і аногенітальний області в зв`язку з ризиком розвитку атрофії шкіри.

Гормональні зовнішні засоби абсолютно протипоказані:

при туберкульозному, сифілітичному і будь-якому вірусному процесі (включаючи вітрянку і простий герпес) в місці нанесення препарату,
при шкірної реакції на вакцинацію в місці нанесення препарату,
при підвищеній чутливості до компонентів препарату.
Причини, за якими лікування топическими гормональними препаратами може не дати бажаного результату:
триває контакт з алергеном,
суперинфекция золотистим стафілококом,
неадекватна активність препарату,
використання в недостатній кількості,
недотримання режиму терапії,
реакція на компоненти препарату,
рідко - нечутливість до стероїдів.

Інші засоби при лікуванні атопічного дерматиту:

Крім цього, при загостренні застосовуються різні примочки, волого-висихають пов`язки, барвники (фукорцин, рідина Кастелляні, метиленовий синій, брильянтовий зелений). При приєднанні вторинної інфекції існують готові форми зовнішніх антибіотиків, протигрибкових засобів та їх комбінацій. При глибоких тріщинах застосовуються препарати, що впливають на регенерацію і процеси мікроциркуляції в шкірі.

Новий препарат і новий підхід до зовнішньої терапії.
Незважаючи на ефективність стероїдів, їх застосування, особливо на ділянках з тонкою шкірою (обличчя, шия, природні складки, анальна область, зовнішні статеві органи) може викликати ряд побічних ефектів: атрофію шкіри, розвиток стрий, телеангіоектазії (розширених дрібних судин) і т. д. Якщо ж площа ураження дуже велика, то застосування стероїдів може викликати системний ефект. Тому ведуться розробки топічних негормональних препаратів. В даний час таким новим негормональним препаратом місцевої дії є Елідел (пімекролімус 1% крем). Він відноситься до нового класу інгібіторів кальциневрину (блокує особливий фермент в Т-лімфоцитах, відповідальний за вироблення запальних медіаторів). Він спеціально розроблений так, щоб добре проникати в шкіру, але практично не проникати через шкіру в системний кровотік. Його застосування дозволено починаючи з 3-місячного віку, і він не викликає освіти стрий, телеангіоектазії і атрофії шкіри. Крім того, за показником полегшення сверблячки препарат демонструє більш швидкий ефект, ніж кортикостероїди. Запропоновано нову стратегію підходу до лікування загострення атопічного дерматиту на основі Елідела, при якій в якості постійного підтримуючого лікування застосовуються зволожуючі і пом`якшуючі шкіру засоби, а при перших, найбільш ранні ознаки наближення загострення починається лікування Еліделом 2 рази в день, і тільки при важких загостреннях використовуються топические гормональні препарати. В останньому випадку після курсу топічних гормонів Елідел використовують для продовження лікування після стихання процесу до помірного і продовжують до стихання загострення, а в подальшому рекомендується його застосування при появі перших симптомів. Дослідження показали, що за допомогою такої стратегії можна запобігти прогресуванню загострення до важкого, при лікуванні легких і середньо загострень взагалі обійтися без використання гормональних препаратів, а за допомогою стратегії раннього застосування домогтися контролю захворювання. Від нової стратегії очікують довгоочікуваної можливості перервати прогресування атопічного маршу. На жаль, препарат не з дешевих. Але вже зараз він зайняв міцне місце в лікуванні проявів на ділянках з чутливою тонкою шкірою.

Інші можливості терапії атопічного дерматиту.

При атопічний дерматит широко застосовується фототерапія в якості корисного доповнення до лікування медикаментозними методами. Це дозволяє не тільки поліпшити симптоми, але і скоротити застосування стероїдних препаратів. Застосовуються й інші фізіотерапевтичні методи (лазаротерапію, ультрафонофорез, змінне магнітне поле, КВЧ-терапію.
Хороший ефект може надати санаторно-курортне лікування.
Розглядається можливість терапії за допомогою анти- IgE-антитіл (омалізумаб, або Xolair). Подібний метод починали застосовувати при середньо-і важкої бронхіальної астми. Дослідження щодо його використання при атопічний дерматит ще не завершені.

При підготовці матеріалу використана література:
Атопічний дерматит у дітей: діагностика, лікування та профілактика.
Науково-практична програма Союзу педіатрів Росії. М., 2000.

doctor-al.ru

Читайте також: